Formularz zgłoszeniowy

ciskontakt
28 lut 2018
9 minut(y) czytania

W celu otrzymania formularza zgłoszeniowego prosimy o bezpośredni kontakt do Biura Projektu - informacja w Regulaminie.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - wzór tekstowy

do projektu: „Centrum Integracji Społecznej - Aktywnie do pracy!”, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Priorytet VII Włączenie społeczne, Działanie 7.2 Wsparcie dla tworzenia podmiotów integracji społecznej oraz podmiotów działających na rzecz aktywizacji społeczno-zawodowej

1.Imię

2.Nazwisko

3.Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu/ lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

4.Gmina/Powiat

5.Telefon kontaktowy

6.Adres poczty elektronicznej

7.PESEL

8.Płeć

◻ kobieta

◻ mężczyzna

9.Wykształcenie

◻ niższe niż podstawowe

◻ podstawowe

◻ gimnazjalne

◻ ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe)

◻ policealne (wyższe niż średnie, ale nie wyższe)

◻ wyższe

9.a.Kwalifikacje/zawód wyuczony

10 Osoba z niepełnosprawnościami

(należy przedłożyć do wglądu zaświadczenie o niepełnosprawności - jeśli dotyczy)

◻ tak, w tym:

◻ o znacznym lub umiarkowanym stopniu

◻ z niepełnosprawnościami sprzężonymi/ niepełnosprawnością intelektualną/ z zaburzeniami psychicznymi

◻ nie dotyczy

◻ nie

11.Osoba samotnie sprawująca opiekę nad osobą niepełnosprawną

◻ tak

◻ nie

12.Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

◻ tak

◻ nie

13.Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

◻ tak

◻ nie

14.Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wykazane powyżej)

◻ Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające, co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dn. 12.03.2004 o pomocy społecznej (Dz. U. 2017, poz. 1769, 1985); z powodu m.in.:

◻ ubóstwa,

◻ sieroctwa,

◻ bezdomności,

◻ bezrobocia,

◻ niepełnosprawności,

◻ długotrwałej lub ciężkiej choroby,

◻ przemocy w rodzinie,

◻ potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi,

◻ potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,

◻ bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych/wielodzietnych,

◻ trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w RP status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy,

◻ trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego,

◻ alkoholizmu lub narkomanii,

◻ zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej,

◻ klęski żywiołowej lub ekologicznej,

◻ inne;

◻ osoba, która podlega wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie jest w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajduje się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dn.13.06.2003 o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. 2016, poz. 1828) , w tym:

◻ bezdomna realizująca indywidualny program wychodzenia z bezdomności w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej,

◻ uzależniona od alkoholu,

◻ uzależniona od narkotyków lub innych środków odurzających,

◻ chora psychicznie w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego (Ustawa z dn. 19 sierpnia 1994 o ochronie zdrowia psychicznego; Dz. U. 2017, poz. 882)

◻ długotrwale bezrobotna w rozumieniu przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

◻ zwalniana z zakładu karnego, mająca trudności w integracji ze środowiskiem w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej,

◻ uchodźca realizujący indywidualny program integracji w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej

◻ osoba niepełnosprawna w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Ustawa z dn. 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; Dz. U. 2017, poz. 777, 935, 1428);

◻ osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczająca pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9.06.2011 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. 2017, poz. 697, 1292);

◻ osoba nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dn. 26.10.1982 o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. 2017, poz. 773);

◻ osoba przebywająca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o której mowa w ustawie z dn. 7.09.1991 o systemie oświaty (Dz. U. 2017, poz. 60, 949, 1292);

◻ rodzina z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością;

◻ osoba bezrobotna zakwalifikowana do III profilu pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20.04.2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2017, poz. 1065, 1292, 1321, 1428, 1543);

◻ osoba niesamodzielna (tj., która ze względu na podeszły wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego);

◻ osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (tj. pobierająca pomoc w formie paczek);

◻ nie dotyczy

15.

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu

◻ osoba bezrobotna niezarejestrowana w rejestrze urzędu pracy

◻ w tym długotrwale bezrobotna

◻ w tym inne

◻ osoba bezrobotna zarejestrowana w rejestrze urzędu prac

◻ w tym długotrwale bezrobotna

◻ w tym inne

◻ osoba nieaktywna zawodowo

◻ osoba ucząca się, (np. student)

◻ w tym nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

◻ tym inne, np.

◻ emeryt

◻ rencista

◻ osoba pracująca, w tym w:

◻ administracji rządowej

◻ administracji samorządowej

◻ prowadząca działalność na własny rachunek

◻ MMŚP (przedsiębiorstwie do 249 pracowników)

◻ dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników)

◻ organizacji pozarządowej

◻ inne ……………………….………….……….....................................

16.

Miejsce zatrudnienia (jeśli dotyczy – wpisać nazwę)

◻ …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

◻ nie dotyczy

17.

Wykonywany zawód (jeśli dotyczy – wpisać nazwę)

◻ ………………………………………………………………………………………….

◻ nie dotyczy

18.

Gotowość do rezygnacji ze świadczeń na rzecz zatrudnienia (kryterium premiujące)

◻ tak

◻ nie

Ja niżej podpisany/a potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie danych zawartych w niniejszym dokumencie, jak również w innych dokumentach dotyczących udzielanego wsparcia i zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszelkich zmianach w tym np. o zmianie: nr telefonu, adresu, statusu na rynku pracy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z przepisów z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za oświadczanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, w związku z art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego i oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikacyjne i zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w projekcie: „Centrum Integracji Społecznej - Aktywnie do pracy!”, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń.

Data ……./……/……………r. ……………………………………………………………………………………..

(podpis)

Załączniki:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

1. Deklaruję uczestnictwo w projekcie pn. Centrum Integracji Społecznej - Aktywnie do pracy!”,

realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego

2014-2020, Działanie 7.2.

2. Deklaruję, że w wyniku działań prowadzonych w ramach projektu, po zakończeniu udziału we wsparciu

planuję podjąć zatrudnienie lub prowadzić działalność na własny rachunek.

3. Zobowiązuję się do:

● Udziału w zaplanowanej ścieżce wsparcia obejmującej zdobycie lub uzupełnienie kompetencji zawodowych oraz społecznych potrzebnych do podjęcia zatrudnienia i/lub prowadzenia działalności na własny rachunek, poprawy swojej sytuacji społeczno – zawodowej.

● Regularnego uczestnictwa w proponowanym wsparciu, w tym: spotkaniach z zakresu poradnictwa zawodowego, zajęciach warsztatowych oraz kursach zawodowych zgodnie z wyznaczoną ścieżką wsparcia.

● Wypełniania dokumentów związanych z realizacją działań projektowych oraz ankiet niezbędnych w procesie monitorowania projektu.

● Udziału w badaniu ewaluacyjnym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.

● Informowania o efektach osiągniętych po zakończeniu realizacji projektu, związanych bezpośrednio z udzielonym wsparciem.

● Dostarczenia dokumentów poświadczających podjęcie zatrudnienia w trakcie trwania projektu lub w okresie do 3 miesięcy po jego zakończeniu.

4. Zostałam/em poinformowany, że przysługują mi:

● Bezpłatne poradnictwo zawodowe, w tym spotkania z: psychologiem, pedagogiem/pracownikiem socjalnym, doradcami, w tym doradca zawodowym oraz warsztaty kompetencji społecznych.

● Bezpłatne kursy zawodowe wraz z egzaminem, materiały do zajęć praktycznych.

● Poczęstunek na organizowanych zajęciach grupowych.

● Stypendium szkoleniowe i stażowe oraz zwrot kosztów dojazdu.

● Szkolenie BHP, badania lekarskie w zakresie medycyny pracy (z książeczką Sanepidu), jeśli wystąpi potrzeba: Asystent Osoby Niepełnosprawnej;

● Inne - zgodnie ze ścieżką wsparcia.

…………………………………………………… …….…………………………………………

miejsce, data podpis uczestnika/czki projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Centrum Integracji Społecznej - Aktywnie do pracy!”, przyjmuję do wiadomości, iż:

1. Administratorem moich danych osobowych jest:

1) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego mający siedzibę przy ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, zwanego dalej RPO WZ 2014-2020, w ramach zbioru „Projekty RPO WZ 2014-2020”,

2) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, dla danych w ramach zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”.

2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WZ 2014-2020 na podstawie:

1) w odniesieniu do zbioru „Projekty RPO WZ 2014-2020”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.);

2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.),

d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. „Centrum Integracji Społecznej - Aktywnie do pracy!” w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WZ 2014-2020.

4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie, z siedzibą przy ul. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, beneficjentowi realizującemu projekt i partnerom: Fundacji Inicjatyw Społeczno-Gospodarczych KOMES, ul. Gen. Rayskiego 3/19, Szczecin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020, a także podmiotom świadczącym usługi pocztowe.

5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

8. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

9. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

10. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia RPO WZ 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

11. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z właściwym Inspektorem Ochrony Danych odpowiednio pod wskazanymi adresami poczty elektronicznej:

a) abi@wzp.pl

b) iod@miir.gov.pl

12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

14. Udzielam realizatorom projektu nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z ich działalnością i celami.

…..………………………………………

……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*

DANE UZUPEŁNIANIE PRZEZ REALIZATORA PROJEKTU

Rodzaj uczestnika/uczestniczki

Data rozpoczęcia udziału w projekcie

……./……/……………r.

Wiek w chwili przystąpienia do projektu

Data zakończenia udziału w projekcie

……./……/……………r.

Zakończenie udziału zgodnie z zaplanowaną ścieżką uczestnictwa

◻ tak

◻ nie

Rodzaj przyznanego wsparcia

Data rozpoczęcia udziału we wsparciu

……./……/……………r.

Data zakończenia udziału we wsparciu

……./……/……………r.

Data założenia działalności gospodarczej (jeśli dotyczy) lub podjęcia pracy.

……./……/……………r.

10.

PKD założonej działalności (jeśli dotyczy)

11.

Miejsce zatrudnienia (jeśli dotyczy)

12.

Obszar (wg stopnia urbanizacji DEGURBA)

◻ obszar gęsto zaludniony – kod klasyfikacji 1

◻ obszar o średniej gęstości – kod klasyfikacji 2

◻ obszar słabo zaludniony – kod klasyfikacji 3

13.

Obszar zamieszkania

◻ miejski

◻ wiejski

14.

Status osoby na rynku pracy w chwili zakończenia udziału w projekcie (w przypadku zmiany wymagane jest załączenie dokumentu poświadczającego)

◻ osoba bezrobotna niezarejestrowana w rejestrze urzędu pracy

◻ w tym długotrwale bezrobotna

◻ w tym inne

◻ osoba bezrobotna zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy

◻ w tym długotrwale bezrobotna

◻ w tym inne

◻ nieaktywny/a zawodowo

◻ w tym osoba ucząca się

◻ w tym nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

◻ w tym inne

◻ osoba pracująca, w tym w:

◻ administracji rządowej

◻ administracji samorządowej

◻ prowadząca działalność na własny rachunek

◻ MMŚP (przedsiębiorstwie do 249 pracowników)

◻ dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników)

◻ organizacji pozarządowej

◻ Inne ……………………………………………………...

15.

Osoba Wprowadzająca

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Projekt „Centrum Integracji Społecznej – Aktywnie do pracy!- II współfinansowany ze Środków Europejskiego Funduszu Społecznego w Ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020.

Formularz zgłoszeniowy

Ostatnie posty

Comentarios